年齢
歯がない場所にチェックを入れてください。(わかる範囲で結構です)
(複数選択可)

歯がない本数(任意)
上あご 下あご
歯の場所がよくわからない方は、大体どのあたりかお書きください。
あるいは、なくなっている歯の本数を下記にご記入ください。
ご質問もあればお書きください。(任意入力)

ここにお書き下さいね。↓

気になることにチェックしてください。(任意入力 複数選択可)
  • 今すぐインプラントするべきか迷っている。
  • インプラント以外の方法で迷っている。
  • 医院選びで迷っている。
  • 金額に見合う価値があるのか?
  • インプラントは何年持つのか?
  • 手術は痛くないか気になる。
以下の質問にもお答えください。(わかる範囲で結構です)
歯科医院で骨はあるといわれましたか?
  • はい
  • いいえ
  • わからない
歯周病は進んでいますか?
  • はい
  • いいえ
  • わからない
患者さんにわかりやすいインプラント説明会(セミナー)を行っていますが、内容を知りたいと思いますか?
  • はい
  • いいえ
  • わからない
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